Серия «Ошибки тактики»

Больной прекратил прием препарата и обратился к неврологу: тот расценил состояние как акатизию и назначил амитриптилин 50 мг + бипериден 4 мг с отменой пароксетина. Стал жаловаться на сухость глаз, задержку мочеиспускания; дискомфорт в ногах сначала прошел, но затем снова стал беспокоить.

Далее обращение к психиатру: назначен алимемазин 10 мг + эсциталопрам 20 мг с отменой предыдущих препаратов. Дискомфорт в ногах стал "невыносим" - попытка самоубийства (Неудачная) - госпитализация в психиатрическую больницу.

Проведено обследование и установлен дефицит железа - ферритин 24; ТТГ, Т3, Т4 - в норме; D(25)OH (Витамин Д) - в норме; МРТ мозга - без патологий. Назначено лечение: внутривенное введение железа, диета аминокислотами, отменены все предыдущие назначения, больной переведен в неврологию. Дискомофорт в ногах на время лечения перестал беспокоить.

Выписан, не наблюдался, лечение не принимал; через пол года пришел к психиатру - назначен миртазапин (Жалобы на депрессию были, но депрессивный эпизод - тяжелый из-за попытки суицида ранее). Больной принимал, дискомфорт в ногах снова стал беспокоить. Настоящий прием описан выше.

Диагноз

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов - F32.2.

Лечение

Возобновление препаратов железа, миртазапин продолжать, добавить прегабалин с 75 мг титрование до 300 мг. Направлен к терапевту для исключения хронической кровопотери или нарушений функции ЖКТ.

Ошибка

Ошибка заключалась в том, что больной страдал дефицитом железа и реакция акатизии на все психотропные средства - одно из типичных проявлений латентного (А тем более клинического) дефицита железа.

Алимемазин и эсциталопрам при уже известной акатизии - не подходят, так как оба препарата вызывают ее, причем, алимемазин вовсе нейролептик первого поколения и имеет высокий риск (Но дозозависимый).

Попытка суицида спровоцирована акатизией - импульсивным решением больного, но на фоне депрессии, потому - миртазапин, как антидепрессант потребуется для лечения. Обычно, миртазапин, тразодон - назначают для коррекции акатизии на СИОЗС, но только off label. Но при дефиците железа - любой препарат, влияющий на дофамин может стать провокатором акатизии. Поэтому, поскольку антидепрессант необходим, а акатизия имеется - назначается прегабалин.

Проведение лечения депрессии практически невозможно (Или крайне затруднено) на фоне хронического дефицита железа (Из-за рецидива акатизии после лечения в неврологии), но не столько из-за неэффективности антидепрессантов (Они будут эффективны), сколько из-за низкого комплаенса.

В неврологии дефицит железа, по видимому, был не восполнен и (Или) не была назначена поддерживающая доза. Следует определить причину дефицита: возможно, хроническое кровотечение или особенность метаболизма.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Анамнез болезни

Со слов больной, анамнез не точен. Впервые появился плохой сон в 23 года, тогда же появились идеи о скорой смерти, боли во всем теле, запоры. Большую часть дня лежала и не могла ничего делать; перестала следить за собой, выходить из дома, питаться; ходила в туалет под себя. Далее появились суицидальные мысли и попытки, после чего направлена в стационар.

В стационаре поставлен диагноз F20.6 - простая шизофрения - и назначено лечение арипипразолом 15 мг и бипериденом 2 мг. Лечение дало слабый эффект на первое время, после чего - пациентку выписали в амбулаторное наблюдение.

Посещала врача и жаловалась на чувство возбужденности в теле, распирающего чувства в ногах - тогда бипериден увеличивался до 4, 6 мг - без эффекта. Далее арипипразол был увеличен до 20, потом до 25 мг - без изменений. Спонтанно, через 2-3 месяца состояние ухудшилось: апатия, плохой сон, суицидальные мысли.

Был назначен кветиапин 150 мг + арипипразол 10 мг + габапентин 1200 мг. Состояние ухудшилось: пациентка снова перестала есть, ходила в туалет под себя, была попытка суицида и госпитализация.

В стационаре назначен галоперидол 3 мг, клозапин 25 мг, габапентин 1200 мг продолжать. Лечение не дало никакого эффекта. Тогда был назначен карипразин 3 мг + клозапин 50 мг, все остальные препараты отменены. На фоне лечения пациентке стало значительно лучше: все симптомы ушли и она отправлена лечиться амбулаторно.

Карипразин 3 мг и клозапин 50 мг принимала год, затем появились описанные на приеме жалобы.

Обследование

Общий анализ крови - лейкопения (<2.0), тромбоцитопения (<20). ЭКГ - удлинение QT интервала. Остальное без патологий. Заболевания аутоиммунного спектра, кардиологии и гематологии (СКВ, ФЛС и т.д.) исключены.

Новое лечение

Отменены все препараты и назначен сертралин 100 мг. Первые 2-3 недели диазепам 10 мг на ночь. Длительно - тетрабеназин 25 мг + витамин Е + витамин В6 в высоких дозах. Показаны инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы и мышцы шеи. По гематологии рекомендован филграстим; проведена трансфузия тромбоцитарной массы.

Результат

Достигнута ремиссия, состояние улучшилось, пациентка жалоб более не предъявляла.

Ошибка

Критическая ошибка была в том, что диагноз был неверно установлен с самого начала. Пациентка страдала апатической депрессией с психотическим компонентом, а не простой формой шизофрении, поэтому симптомы депрессии не уходили на нейролептиках (Так как нейролептики провоцируют депрессию). С учетом длительной безосновательной терапии инцизивными нейролептиками, скорее всего на данный момент развилась поздняя дискинезия.

Состояние пациентки обратимо лишь частично: депрессию удалось скорректировать сертралином; дискинезию удалось скорректировать тетрабеназином и ботулотоксином, однако эти препараты придется принимать очень длительное время. Акатизия редуцирована благодаря диазепаму.

Лейкопения и тромбоцитопения - побочные реакции на клозапин (Самый гематотоксичный нейролептик). Удлинение QT - побочное действие карипразина или клозапина (У карипразино редко, но у клозапина чаще). Акатизия - побочное действие карипразина (Очень частое).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Назначения у невролога

На первом приеме невролог рекомендовал вернуть имипрамин.

На втором приеме у психиатра

Пациент принимал имипрамин в течение двух месяцев, но состояние ухудшилось: сон стал разорванным, появились необычные сновидения, иногда кошмарные. Жалуется на снижение чувствительности разными частями тела; зрение снизилось настолько, что очки перестали помогать. Все остальные жалобы сохраняются.

Назначения у психиатра

Рекомендовано продолжать имипрамин, добавить мелатонин, фенибут (Аминофенилмаслянная кислота) и винпоцетин. Фенибут принимать не более месяца; требуется возобновить терапию по лечению атеросклероза.

На третьем приеме у психиатра

Пациент принимал всю назначенную терапию, но острота зрения продолжает снижаться. Сон улучшился на первые 2 недели, далее - несмотря на прием фенибута и мелатонина - сон снова стал разорванным, но кошмары прекратились.

Ошибка тактики

Невролог ошибочно предположил депрессию и назначил ранее хорошо переносимый антидепрессант. Следовало сделать МРТ и, скорее всего, учитывая атеросклероз - обнаружить сосудистую деменцию. Это вписывается во все перечисленные у пациента симптомы. Хотя возможно появление всех симптомов на фоне опухоли мозга, в результате инсульта или из-за перенесенной временной ишемии мозга (ТИА).

Дальнейшее лечение имипрамином, вероятно, привело к снижению остроты зрения из-за расширения зрачков (Обычно это связано с холинолитическим эффектом); это также может быть связано и с повышением внутриглазного давления.

Имипрамин, будучи стимулирующим антидепрессантом, нарушил сон и вызвал кошмарные и яркие сновидения из-за того, что фазы быстрого сна стали преобладать над фазами глубокого сна.

Ошибка психиатра в том, что он не назначил МРТ, хоть и, видимо, предположил сосудистую деменцию и назначил мягкий ноотроп - винпоцетин и фенибут. Также он должен был отменить имипрамин.

Мелатонин назначен оправдано, так как с возрастом его выработка падает и сон становится короче; фенибут назначен как ноотроп и как снотворное средство, что немного противоречиво, так как препарат не имеет серьезной доказательной базы и иногда действует непредсказуемо, особенно на пожилых.

Итого

Требовалось не назначать имипрамин сразу и провести обследование. Со стороны деменции рационально продолжать винпцетин и пить статины от атеросклероза, но лучше сначала уточнить диагноз по МРТ. Возможно, одного ноотропа будет недостаточно. Мелатонин назначен как симптоматическое лечение, а его длительный прием усиливает кардиометаболические риски, поэтому лучше его отменить.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Лечение

Антидепрессант кломипрамин в дозе 50 мг в сутки.

Динамика состояния

Вследствие назначенного лечения пациент стал испытывать чувство возбужденности намного чаще; жалобы на депрессию перестали беспокоить, однако длительное время (Уже 4 недели) отмечает сниженную потребность во сне, чувство незавершенности, легкости в теле, неспособности сконцентрировать внимание.

Ошибка

Ошибка была в неверном диагнозе: пациент страдает циклотимией, а не депрессией. Фазы - короткие и не резкие, что исключает вероятность истинного биполярного расстройства (Или по крайней мере минимизирует шанс).

Нужное лечение

Назначено новое лечение - отмена кломипрамина и прием ламотриджина с подъемом дозы с 25 мг до 200 мг (По +25 мг в 3-5 дней). На фоне лечения состояние стабилизировалось, каких либо жалоб нет. Стоит иметь ввиду, что препарат ламотриджин - один из тех, которые способны вызывать тяжелые аллергии, поэтому подъем дозировки требует длительного времени.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)