PsyAndy

Кветиапин СЗ

Больной прекратил прием препарата и обратился к неврологу: тот расценил состояние как акатизию и назначил амитриптилин 50 мг + бипериден 4 мг с отменой пароксетина. Стал жаловаться на сухость глаз, задержку мочеиспускания; дискомфорт в ногах сначала прошел, но затем снова стал беспокоить.

Далее обращение к психиатру: назначен алимемазин 10 мг + эсциталопрам 20 мг с отменой предыдущих препаратов. Дискомфорт в ногах стал "невыносим" - попытка самоубийства (Неудачная) - госпитализация в психиатрическую больницу.

Проведено обследование и установлен дефицит железа - ферритин 24; ТТГ, Т3, Т4 - в норме; D(25)OH (Витамин Д) - в норме; МРТ мозга - без патологий. Назначено лечение: внутривенное введение железа, диета аминокислотами, отменены все предыдущие назначения, больной переведен в неврологию. Дискомофорт в ногах на время лечения перестал беспокоить.

Выписан, не наблюдался, лечение не принимал; через пол года пришел к психиатру - назначен миртазапин (Жалобы на депрессию были, но депрессивный эпизод - тяжелый из-за попытки суицида ранее). Больной принимал, дискомфорт в ногах снова стал беспокоить. Настоящий прием описан выше.

Диагноз

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов - F32.2.

Лечение

Возобновление препаратов железа, миртазапин продолжать, добавить прегабалин с 75 мг титрование до 300 мг. Направлен к терапевту для исключения хронической кровопотери или нарушений функции ЖКТ.

Ошибка

Ошибка заключалась в том, что больной страдал дефицитом железа и реакция акатизии на все психотропные средства - одно из типичных проявлений латентного (А тем более клинического) дефицита железа.

Алимемазин и эсциталопрам при уже известной акатизии - не подходят, так как оба препарата вызывают ее, причем, алимемазин вовсе нейролептик первого поколения и имеет высокий риск (Но дозозависимый).

Попытка суицида спровоцирована акатизией - импульсивным решением больного, но на фоне депрессии, потому - миртазапин, как антидепрессант потребуется для лечения. Обычно, миртазапин, тразодон - назначают для коррекции акатизии на СИОЗС, но только off label. Но при дефиците железа - любой препарат, влияющий на дофамин может стать провокатором акатизии. Поэтому, поскольку антидепрессант необходим, а акатизия имеется - назначается прегабалин.

Проведение лечения депрессии практически невозможно (Или крайне затруднено) на фоне хронического дефицита железа (Из-за рецидива акатизии после лечения в неврологии), но не столько из-за неэффективности антидепрессантов (Они будут эффективны), сколько из-за низкого комплаенса.

В неврологии дефицит железа, по видимому, был не восполнен и (Или) не была назначена поддерживающая доза. Следует определить причину дефицита: возможно, хроническое кровотечение или особенность метаболизма.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Осмотр

На осмотр приглашен кардиолог, который, выполнив аускультацию сердца, выявил приглушение тонов и учащенную ЧСС

Диагноз

F20.6 - основное заболевание (Простая шизофрения) к которому, вероятно, присоединился эозинофильный миокардит I42.3.

Лечение

Клозапин отменен, так как он все равно не помог от галлюцинаций. Назначено лечение и обследование по эндокардиту: ЭКГ, ЭхоКГ, тропонин, NT-proBNP, СРБ, (Подтверждение эндокардита эозинофильной этиологии), лечение только после подтверждения эозинофильного эндокардита (Стероиды, НПВС). Антипсихотическая терапия проводится высокими дозами оланзапина - 20 мг.

Результаты

Психоз оланзапином не был купирован; эндокардит в стадии выздоровления. Рекомендована депривация сна, транскраниальная магнитная и электро стимуляция, электросудорожная терапия.

Прогноз

Неутешительный. Единственный шанс больного - физиолечение; фармакологические средства эффекта не возымели.

Комментарий

Эозинофильный эндокардит - редчайшее, но характерное для клозапина осложнение; возникает в первые 2-4 недели и характеризуется чаще подострым течением со стертой клинической картиной. На период лечения токсичный препарат отменяется и к нему больше не возвращаются.

Физиолечение не проводится в острую и подострую фазу воспаления любой локализации и причины; сначала проводится компенсация этого расстройства, лишь затем физиолечение.

Купирование психоза, к сожалению, ожидать от фармакотерапии не приходится. Сложно сказать причину такой рефрактерности к лечению даже мощнейшими нейролептиками, однако очевидно, что физиолечение - последний шанс больного на ремиссию.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Состояние развилось недавно: два месяца назад после того, как его бизнес рухнул; больной развелся и потерял квартиру в результате развода - после этого появились все вышеописанные симптомы. Обращался к частному психотерапевту, который выписал гидроксизина 50 мг в сутки - тогда улучшился только сон. Позже обратился в ПНД.

💡Осмотр

Внешне выглядит возбужденным, смотрит по сторонам и выглядывает из окна, осматривает розетки и двери; речь быстрая, невнятная, на приеме проявляет злобное настроение, враждебно настроен, но понимает, что нужно лечиться. Глазные веки открыты, моргает редко, дышит ртом и носом, перебирает ногами по полу.

💡Вопросы

Вопрос №1: какой диагноз предполагается наиболее вероятным?
А) Параноидная шизофрения;
Б) Маниакальный эпизод с психотическими симптомами;
В) Экстрапирамидное расстройство (Акатизия), вызванное лекарственным средством (Гидроксизин);
Г) Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении;
Д) Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении;
Е) Шизофреноподобное расстройство.

Вопрос №2: какое лечение представляется наиболее эффективным?
А) Хлорпромазин;
Б) Кломипрамин;
Г) Феназепам;
Д) Рисперидон;
Е) Ламотриджин.

Вопрос №3: какие синдромы можно выделить у больного?
А) Парафренный;
Б) Паранойяльный;
В) Гебефренический;
Г) Маниакальный;
Д) Параноидный;
Е) Кататонический.

📒Ответы

1 - Г. 2 - А или Д; Г - опционально. 3 - Б.

Пояснение №1. А не подходит из-за отсутствия психических автоматизмов; Б - из-за того, что содержание бреда соответствует переживаниям, который больной пережил в ходе психтравмы (Удар по престижу); В - Гидроксизин сам используется для лечения акатизии и он не может вызывать бредовые идеи; Г - подходит, так как бред очень нестоек; Д - также как и в А нет психических автоматизмов; Е - так как при шизофреноморфном расстройстве выздоровление наблюдается через месяц, а больной страдает уже 2 месяца.

№2. Кломипрамин - антидепрессант, а хлорпромазин и рисперидон - нейролептики, которые лечат психоз у больного. Феназепам может быть для коррекции экстрапирамидных расстройств, но только коротким курсом; ламотриджин - стабилизатор настроения.

№3. Парафренный имеет массу бредовых идей, которые по содержанию фантастичны; паранойяльный характеризуется монотематичностью бреда (Бред ущерба и обкрадывания); гебефренический содержит в себе дурашливость и детское поведение; маниакальный подошел бы, но учитывая анамнез - бред полностью соответствует переживанию больного; кататонический сопровождается повторением звуков, слов, мимики, чего у больного нет. Параноидный не подходит из-за отсутствия галлюцинаций.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Диагноз

Смешанное тревожное расстройство - F41.3.

Лечение

Пароксетин 20 мг длительно и гидроксизин 25 мг на 1 месяц

Комментарий

Исходя из жалоб у пациента выделяется несколько синдромов: агарофобический - страх открытых пространств; социофобический - страх социальных взаимодействий; панический - эпизоды учащения дыхания и пульса; тревожный - тревожные мысли; инсомнический - нарушения сна.

Несмотря на то, что больной был в зоне боевых действий и очень привлекательным можно считать диагноз ПТСР - пациент не имеет флешбеков; не описаны в жалобах и его переживания по поводу участия в боевых действиях.

Тогда следует, что триггером для развития навязчивых состояний послужила психотравма, запустившая эндогенный процесс. Однако, в обоих случаях, как при ПТСР, так и при тревоге - пароксетин является эффективным препаратом.

Гидроксизин назначен в связи с тем, что назначение СИОЗС может провоцировать тревогу в первый месяц приема, а затем противотревожный эффект закрепляется антидепрессантом.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Стимуляция M1/M2 рецепторов (Мелатониновых) в гипоталамусе ведет к нормализации цикла сна-бодрствования, регуляции ночной температуры, выброса кортизола. Стимуляция этих рецепторов приводит к снижению инерции депрессии утром (При депрессии утреннее состояние хуже, чем вечернее, как правило), а так же к ускорению засыпания.

Описание препарата

Учитывая такой четкий и селективный рецепторный профиль можно сказать, что препарат идеален для лечения депрессивных состояний в отношении побочных эффектов (Их количество ничтожно мало и в основном ограничивается головной болью, тошнотой) и для налаживания сна при хронически сбитых биоритмах сна. Препарат лишен типичного побочного действия многих антидепрессантов: угнетения либидо. Он крайне редко вызывает акатизию, тошноту и почти не вызывает "синдрома отмены" при прекращении приема (В отличии от СИОЗС).

Кроме этого, препарат активно изучается для лечения ангедонии, которую традиционно связывают с недостатком дофаминовой активности коры мозга (Важно отметить, что СИОЗС мало влияют на ангедонию).

Важное предостережение: препарат обладает значительно выраженной гепатотоксичностью, в отличии от других антидепрессантов (Повышение ферментов печени имеет место у 1% больных). Результаты исследований при комбинации агомелатина с СИОЗС - скромные: оказалось, что препарат не улучшает действие антидепрессантов (Хотя может корректировать их побочный эффект в виде бессонницы).

Другими словами, несмотря на то, что препарат обладает первично снотворным действием (За счет стимуляции мелатониновых рецепторов), он способен быть активирующим средством (За счет блокады 5-HT2C рецепторов и стимуляции тем самым дофаминовой и норадреналиновой активности).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Анамнез болезни

Со слов больной, анамнез не точен. Впервые появился плохой сон в 23 года, тогда же появились идеи о скорой смерти, боли во всем теле, запоры. Большую часть дня лежала и не могла ничего делать; перестала следить за собой, выходить из дома, питаться; ходила в туалет под себя. Далее появились суицидальные мысли и попытки, после чего направлена в стационар.

В стационаре поставлен диагноз F20.6 - простая шизофрения - и назначено лечение арипипразолом 15 мг и бипериденом 2 мг. Лечение дало слабый эффект на первое время, после чего - пациентку выписали в амбулаторное наблюдение.

Посещала врача и жаловалась на чувство возбужденности в теле, распирающего чувства в ногах - тогда бипериден увеличивался до 4, 6 мг - без эффекта. Далее арипипразол был увеличен до 20, потом до 25 мг - без изменений. Спонтанно, через 2-3 месяца состояние ухудшилось: апатия, плохой сон, суицидальные мысли.

Был назначен кветиапин 150 мг + арипипразол 10 мг + габапентин 1200 мг. Состояние ухудшилось: пациентка снова перестала есть, ходила в туалет под себя, была попытка суицида и госпитализация.

В стационаре назначен галоперидол 3 мг, клозапин 25 мг, габапентин 1200 мг продолжать. Лечение не дало никакого эффекта. Тогда был назначен карипразин 3 мг + клозапин 50 мг, все остальные препараты отменены. На фоне лечения пациентке стало значительно лучше: все симптомы ушли и она отправлена лечиться амбулаторно.

Карипразин 3 мг и клозапин 50 мг принимала год, затем появились описанные на приеме жалобы.

Обследование

Общий анализ крови - лейкопения (<2.0), тромбоцитопения (<20). ЭКГ - удлинение QT интервала. Остальное без патологий. Заболевания аутоиммунного спектра, кардиологии и гематологии (СКВ, ФЛС и т.д.) исключены.

Новое лечение

Отменены все препараты и назначен сертралин 100 мг. Первые 2-3 недели диазепам 10 мг на ночь. Длительно - тетрабеназин 25 мг + витамин Е + витамин В6 в высоких дозах. Показаны инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы и мышцы шеи. По гематологии рекомендован филграстим; проведена трансфузия тромбоцитарной массы.

Результат

Достигнута ремиссия, состояние улучшилось, пациентка жалоб более не предъявляла.

Ошибка

Критическая ошибка была в том, что диагноз был неверно установлен с самого начала. Пациентка страдала апатической депрессией с психотическим компонентом, а не простой формой шизофрении, поэтому симптомы депрессии не уходили на нейролептиках (Так как нейролептики провоцируют депрессию). С учетом длительной безосновательной терапии инцизивными нейролептиками, скорее всего на данный момент развилась поздняя дискинезия.

Состояние пациентки обратимо лишь частично: депрессию удалось скорректировать сертралином; дискинезию удалось скорректировать тетрабеназином и ботулотоксином, однако эти препараты придется принимать очень длительное время. Акатизия редуцирована благодаря диазепаму.

Лейкопения и тромбоцитопения - побочные реакции на клозапин (Самый гематотоксичный нейролептик). Удлинение QT - побочное действие карипразина или клозапина (У карипразино редко, но у клозапина чаще). Акатизия - побочное действие карипразина (Очень частое).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Ребенок начал говорить в срок, но затем в 2 года перестал; всегда отстранялся от родителей и не любил с ними какой либо контакт, не просился на руки и не отвечал им. Мать страдает шизотипическим расстройством; в ходе родов ребенок перенес малозначительную гипоксию; прививки не проводились по запрету матери. В 1 год перенес менингит.

Обследование

ЭЭГ - без патологий; МРТ - небольшая гипоплазия миндалевидного тела; нарушений слуха нет; остальные обследования - без патологий.

Диагноз

Детский аутизм - F84.0

Лечение

Лечение у логопеда, лечебная физкультура, развитие моторики, занятия с детским психотерапевтом. Медикаментозное лечение не показано.

Комментарий

Расстройства аутистического спектра - это не болезнь в классическом смысле, а особенность развития нервной системы, не соответствующая общему уровню популяции. Медикаменты применяют тогда, когда имеются сопутствующие нарушения: агрессия, тревога, инсомнии.

Гипоплазия миндалевидного тела и перенесенные менингит теоретически могут быть связаны с какими-то проблемами в психическом развитии, однако связь на данный момент не установлена.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)