Больной 24 лет жалуется на распирающее чувство в ногах, усиливающееся при прекращении движения. При том, со слов больного "Если потерпеть 30-40 секунд - чувство распирания проходит". Принимает миртазапин 30 мг по поводу депрессивного эпизода. Имеет обширный анамнез.
Впервые сниженное настроение появилось два года назад, тогда беспокоила ангедония, слабость, снижение качества сна, повышение аппетита; за пол года прибавил 22 кг в весе. Перестал заниматься привычной активностью и обратился к психиатру. Тогда был назначен сертралин 50 мг: больной ощутил улучшение через месяц приема, но эффект был недостаточный из-за повышения тревоги, дозу увеличили до 100 мг - тревога усилилась. Далее переход на флуоксетин - стал беспокоить дискомфорт в ногах в покое; установлен диагноз соматоформного вегетативного расстройства и назначен пароксетин 20 мг с выходом до 40. Беспокойство в ногах усилилось.
Больной прекратил прием препарата и обратился к неврологу: тот расценил состояние как акатизию и назначил амитриптилин 50 мг + бипериден 4 мг с отменой пароксетина. Стал жаловаться на сухость глаз, задержку мочеиспускания; дискомфорт в ногах сначала прошел, но затем снова стал беспокоить.
Далее обращение к психиатру: назначен алимемазин 10 мг + эсциталопрам 20 мг с отменой предыдущих препаратов. Дискомфорт в ногах стал "невыносим" - попытка самоубийства (Неудачная) - госпитализация в психиатрическую больницу.
Проведено обследование и установлен дефицит железа - ферритин 24; ТТГ, Т3, Т4 - в норме; D(25)OH (Витамин Д) - в норме; МРТ мозга - без патологий. Назначено лечение: внутривенное введение железа, диета аминокислотами, отменены все предыдущие назначения, больной переведен в неврологию. Дискомофорт в ногах на время лечения перестал беспокоить.
Выписан, не наблюдался, лечение не принимал; через пол года пришел к психиатру - назначен миртазапин (Жалобы на депрессию были, но депрессивный эпизод - тяжелый из-за попытки суицида ранее). Больной принимал, дискомфорт в ногах снова стал беспокоить. Настоящий прием описан выше.
Диагноз
Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов - F32.2.
Лечение
Возобновление препаратов железа, миртазапин продолжать, добавить прегабалин с 75 мг титрование до 300 мг. Направлен к терапевту для исключения хронической кровопотери или нарушений функции ЖКТ.
Ошибка
Ошибка заключалась в том, что больной страдал дефицитом железа и реакция акатизии на все психотропные средства - одно из типичных проявлений латентного (А тем более клинического) дефицита железа.
Алимемазин и эсциталопрам при уже известной акатизии - не подходят, так как оба препарата вызывают ее, причем, алимемазин вовсе нейролептик первого поколения и имеет высокий риск (Но дозозависимый).
Попытка суицида спровоцирована акатизией - импульсивным решением больного, но на фоне депрессии, потому - миртазапин, как антидепрессант потребуется для лечения. Обычно, миртазапин, тразодон - назначают для коррекции акатизии на СИОЗС, но только off label. Но при дефиците железа - любой препарат, влияющий на дофамин может стать провокатором акатизии. Поэтому, поскольку антидепрессант необходим, а акатизия имеется - назначается прегабалин.
Проведение лечения депрессии практически невозможно (Или крайне затруднено) на фоне хронического дефицита железа (Из-за рецидива акатизии после лечения в неврологии), но не столько из-за неэффективности антидепрессантов (Они будут эффективны), сколько из-за низкого комплаенса.
В неврологии дефицит железа, по видимому, был не восполнен и (Или) не была назначена поддерживающая доза. Следует определить причину дефицита: возможно, хроническое кровотечение или особенность метаболизма.
Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)
