Ошибка тактики врача⁠⁠

На приеме

Больной 24 лет жалуется на распирающее чувство в ногах, усиливающееся при прекращении движения. При том, со слов больного "Если потерпеть 30-40 секунд - чувство распирания проходит". Принимает миртазапин 30 мг по поводу депрессивного эпизода. Имеет обширный анамнез.

Анамнез болезни

Впервые сниженное настроение появилось два года назад, тогда беспокоила ангедония, слабость, снижение качества сна, повышение аппетита; за пол года прибавил 22 кг в весе. Перестал заниматься привычной активностью и обратился к психиатру. Тогда был назначен сертралин 50 мг: больной ощутил улучшение через месяц приема, но эффект был недостаточный из-за повышения тревоги, дозу увеличили до 100 мг - тревога усилилась. Далее переход на флуоксетин - стал беспокоить дискомфорт в ногах в покое; установлен диагноз соматоформного вегетативного расстройства и назначен пароксетин 20 мг с выходом до 40. Беспокойство в ногах усилилось.

Больной прекратил прием препарата и обратился к неврологу: тот расценил состояние как акатизию и назначил амитриптилин 50 мг + бипериден 4 мг с отменой пароксетина. Стал жаловаться на сухость глаз, задержку мочеиспускания; дискомфорт в ногах сначала прошел, но затем снова стал беспокоить.

Далее обращение к психиатру: назначен алимемазин 10 мг + эсциталопрам 20 мг с отменой предыдущих препаратов. Дискомфорт в ногах стал "невыносим" - попытка самоубийства (Неудачная) - госпитализация в психиатрическую больницу.

Проведено обследование и установлен дефицит железа - ферритин 24; ТТГ, Т3, Т4 - в норме; D(25)OH (Витамин Д) - в норме; МРТ мозга - без патологий. Назначено лечение: внутривенное введение железа, диета аминокислотами, отменены все предыдущие назначения, больной переведен в неврологию. Дискомофорт в ногах на время лечения перестал беспокоить.

Выписан, не наблюдался, лечение не принимал; через пол года пришел к психиатру - назначен миртазапин (Жалобы на депрессию были, но депрессивный эпизод - тяжелый из-за попытки суицида ранее). Больной принимал, дискомфорт в ногах снова стал беспокоить. Настоящий прием описан выше.

Диагноз

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов - F32.2.

Лечение

Возобновление препаратов железа, миртазапин продолжать, добавить прегабалин с 75 мг титрование до 300 мг. Направлен к терапевту для исключения хронической кровопотери или нарушений функции ЖКТ.

Ошибка

Ошибка заключалась в том, что больной страдал дефицитом железа и реакция акатизии на все психотропные средства - одно из типичных проявлений латентного (А тем более клинического) дефицита железа.

Алимемазин и эсциталопрам при уже известной акатизии - не подходят, так как оба препарата вызывают ее, причем, алимемазин вовсе нейролептик первого поколения и имеет высокий риск (Но дозозависимый).

Попытка суицида спровоцирована акатизией - импульсивным решением больного, но на фоне депрессии, потому - миртазапин, как антидепрессант потребуется для лечения. Обычно, миртазапин, тразодон - назначают для коррекции акатизии на СИОЗС, но только off label. Но при дефиците железа - любой препарат, влияющий на дофамин может стать провокатором акатизии. Поэтому, поскольку антидепрессант необходим, а акатизия имеется - назначается прегабалин.

Проведение лечения депрессии практически невозможно (Или крайне затруднено) на фоне хронического дефицита железа (Из-за рецидива акатизии после лечения в неврологии), но не столько из-за неэффективности антидепрессантов (Они будут эффективны), сколько из-за низкого комплаенса.

В неврологии дефицит железа, по видимому, был не восполнен и (Или) не была назначена поддерживающая доза. Следует определить причину дефицита: возможно, хроническое кровотечение или особенность метаболизма.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)