Ошибка тактики врача⁠⁠

На первом приеме у невролога

Пациент 65 лет обратился к неврологу с жалобами на неустойчивое и лабильное настроение, частые головные боли, периодические приступы ощущения нереальности происходящего, длящиеся по 1-2 недели. Стал спать по 6-7 часов, рано просыпается, при этом качество сна не страдает. Заметно увеличен аппетит; часто видит мушки перед глазами. Такие жалобы появились год назад.

Анамнез

Длительное время страдает гипертонической болезнью и атеросклерозом, гипотензивные препараты принимает регулярно, но от статинов и фибратов самостоятельно отказался (Средства, для лечения атеросклероза). Лечился от депрессии в 25, 28, 33 года; затем установлен диагноз дистимии и лечение длилось с 34 лет до 55 лет (20 лет принимал имипрамин). Страдает ожирением; острота зрения снижена, миопия, очки носит не постоянно.

Назначения у невролога

На первом приеме невролог рекомендовал вернуть имипрамин.

На втором приеме у психиатра

Пациент принимал имипрамин в течение двух месяцев, но состояние ухудшилось: сон стал разорванным, появились необычные сновидения, иногда кошмарные. Жалуется на снижение чувствительности разными частями тела; зрение снизилось настолько, что очки перестали помогать. Все остальные жалобы сохраняются.

Назначения у психиатра

Рекомендовано продолжать имипрамин, добавить мелатонин, фенибут (Аминофенилмаслянная кислота) и винпоцетин. Фенибут принимать не более месяца; требуется возобновить терапию по лечению атеросклероза.

На третьем приеме у психиатра

Пациент принимал всю назначенную терапию, но острота зрения продолжает снижаться. Сон улучшился на первые 2 недели, далее - несмотря на прием фенибута и мелатонина - сон снова стал разорванным, но кошмары прекратились.

Ошибка тактики

Невролог ошибочно предположил депрессию и назначил ранее хорошо переносимый антидепрессант. Следовало сделать МРТ и, скорее всего, учитывая атеросклероз - обнаружить сосудистую деменцию. Это вписывается во все перечисленные у пациента симптомы. Хотя возможно появление всех симптомов на фоне опухоли мозга, в результате инсульта или из-за перенесенной временной ишемии мозга (ТИА).

Дальнейшее лечение имипрамином, вероятно, привело к снижению остроты зрения из-за расширения зрачков (Обычно это связано с холинолитическим эффектом); это также может быть связано и с повышением внутриглазного давления.

Имипрамин, будучи стимулирующим антидепрессантом, нарушил сон и вызвал кошмарные и яркие сновидения из-за того, что фазы быстрого сна стали преобладать над фазами глубокого сна.

Ошибка психиатра в том, что он не назначил МРТ, хоть и, видимо, предположил сосудистую деменцию и назначил мягкий ноотроп - винпоцетин и фенибут. Также он должен был отменить имипрамин.

Мелатонин назначен оправдано, так как с возрастом его выработка падает и сон становится короче; фенибут назначен как ноотроп и как снотворное средство, что немного противоречиво, так как препарат не имеет серьезной доказательной базы и иногда действует непредсказуемо, особенно на пожилых.

Итого

Требовалось не назначать имипрамин сразу и провести обследование. Со стороны деменции рационально продолжать винпцетин и пить статины от атеросклероза, но лучше сначала уточнить диагноз по МРТ. Возможно, одного ноотропа будет недостаточно. Мелатонин назначен как симптоматическое лечение, а его длительный прием усиливает кардиометаболические риски, поэтому лучше его отменить.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)