Ошибка тактики врача⁠⁠

В отделении

Женщина госпитализирована в связи с длительным обмороком и высокой температурой. Пациентка 25 лет жалуется на боли в зубах, жевательных мышцах, частые спазмы шеи, периодические насильственные сокращения мышц левой руки, "беспокойство в теле", распирающее ощущение в ногах, подавленность, слабость, суицидальные мысли и попытки; считает, что умерла 2 года назад, когда впервые обратилась к психиатру. Спит 12-14 часов в сутки, не может работать. Отмечает боли по всему телу. Последние 8-9 месяцев постоянно болеет разными инфекциями; жалуется на кровотечения из носа, спонтанно возникающие синяки по телу. Аппетит резко снижен. Жалуется на "странное чувство" в сердце. Не наблюдалась регулярно.

Осмотр

На вопросы отвечает по существу, монотонно, тихо, наклонив голову набок; в ходе беседы перебирает ногами. Внешне - синяки по всему телу, болезненность при пальпации суставов; кожа бледная, рост 178, вес 55 (ИМТ 17.4)

Анамнез болезни

Со слов больной, анамнез не точен. Впервые появился плохой сон в 23 года, тогда же появились идеи о скорой смерти, боли во всем теле, запоры. Большую часть дня лежала и не могла ничего делать; перестала следить за собой, выходить из дома, питаться; ходила в туалет под себя. Далее появились суицидальные мысли и попытки, после чего направлена в стационар.

В стационаре поставлен диагноз F20.6 - простая шизофрения - и назначено лечение арипипразолом 15 мг и бипериденом 2 мг. Лечение дало слабый эффект на первое время, после чего - пациентку выписали в амбулаторное наблюдение.

Посещала врача и жаловалась на чувство возбужденности в теле, распирающего чувства в ногах - тогда бипериден увеличивался до 4, 6 мг - без эффекта. Далее арипипразол был увеличен до 20, потом до 25 мг - без изменений. Спонтанно, через 2-3 месяца состояние ухудшилось: апатия, плохой сон, суицидальные мысли.

Был назначен кветиапин 150 мг + арипипразол 10 мг + габапентин 1200 мг. Состояние ухудшилось: пациентка снова перестала есть, ходила в туалет под себя, была попытка суицида и госпитализация.

В стационаре назначен галоперидол 3 мг, клозапин 25 мг, габапентин 1200 мг продолжать. Лечение не дало никакого эффекта. Тогда был назначен карипразин 3 мг + клозапин 50 мг, все остальные препараты отменены. На фоне лечения пациентке стало значительно лучше: все симптомы ушли и она отправлена лечиться амбулаторно.

Карипразин 3 мг и клозапин 50 мг принимала год, затем появились описанные на приеме жалобы.

Обследование

Общий анализ крови - лейкопения (<2.0), тромбоцитопения (<20). ЭКГ - удлинение QT интервала. Остальное без патологий. Заболевания аутоиммунного спектра, кардиологии и гематологии (СКВ, ФЛС и т.д.) исключены.

Новое лечение

Отменены все препараты и назначен сертралин 100 мг. Первые 2-3 недели диазепам 10 мг на ночь. Длительно - тетрабеназин 25 мг + витамин Е + витамин В6 в высоких дозах. Показаны инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы и мышцы шеи. По гематологии рекомендован филграстим; проведена трансфузия тромбоцитарной массы.

Результат

Достигнута ремиссия, состояние улучшилось, пациентка жалоб более не предъявляла.

Ошибка

Критическая ошибка была в том, что диагноз был неверно установлен с самого начала. Пациентка страдала апатической депрессией с психотическим компонентом, а не простой формой шизофрении, поэтому симптомы депрессии не уходили на нейролептиках (Так как нейролептики провоцируют депрессию). С учетом длительной безосновательной терапии инцизивными нейролептиками, скорее всего на данный момент развилась поздняя дискинезия.

Состояние пациентки обратимо лишь частично: депрессию удалось скорректировать сертралином; дискинезию удалось скорректировать тетрабеназином и ботулотоксином, однако эти препараты придется принимать очень длительное время. Акатизия редуцирована благодаря диазепаму.

Лейкопения и тромбоцитопения - побочные реакции на клозапин (Самый гематотоксичный нейролептик). Удлинение QT - побочное действие карипразина или клозапина (У карипразино редко, но у клозапина чаще). Акатизия - побочное действие карипразина (Очень частое).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)