rheumato.doc

Спустя мгновение продолжаем разбирать почему может болеть локтевой сустав.

В первой части говорили про эпикондилит.

Во второй поговорим про воспалительные заболевания.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое иммуновоспалительное заболевание суставов и внутренних органов. Болезнь, как правило, характеризуется симметричным поражением суставов кистей и стоп, а также крупных суставов.
И редко, но не с нулевой вероятностью, может произойти дебют с локтевого сустава.

Описан клинический случай (есть вопросы).

Проявляется: болью, скованностью в суставе (больше в утренние часы), ограничением подвижности, может быть заметна припухлость, но не должно быть красноты.

Диагностика:

Лабораторные отклонения - повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП - в подавляющем большинстве случаев.

Инструментальная:

- Рентгенография на ранней стадии не должна выявить отклонений.
- УЗИ - поможет определить наличие жидкости в суставе, утолщение оболочки сустава и степень кровоснабжения, по сути, исчерпывающий метод для подтверждения артрита.

- МРТ - когда нужно дополнить УЗИ, оценить наличие отека костного мозга.

- Биопсия синовиальной оболочки - если совсем непонятно, что за артрит.

Лечение: подбор основной терапии (назначается не в интернете, а доктором на приеме, про принципы лечения писал ранее).

ГРУППА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ (в том числе анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, ВЗК-ассоциированный спондилоартрит) -
семейство хронических иммуноопосредованных заболеваний суставов/позвоночника/энтезов/глаз/кожи/кишечника по отдельности или сразу.

Для данной группы заболеваний изолированное воспаление локтевого сустава уже не является редкостью.
Чаще поражаются энтезы - места крепления сухожилий к костям (примерно в 55% по скромным данным статьи).

Применительно к локтевому суставу обычно вовлекается общее сухожилие разгибателей, реже - общее сухожилие сгибателей и сухожилие треглавой мышцы. Примерно в 20% случаев возникает синовит - воспаление оболочки сустава с выпотом, утолщением синовии и усилением кровоснабжения.

Проявляется: болью и тугоподвижностью, усиление в момент нагрузки.
Помимо локтевого сустава могут быть (должны оцениваться) боли в других суставах/энтезах, воспалительные боли в спине.

Диагностика: специфической лабораторной картины может не быть.

Инструментально:
- Рентгенография на ранних этапах также может не дать полезной информации.

- УЗИ - метод, позволяющий оценить состояние сухожилия (волокнистость, отек, утолщение, кровоснабжение, наличие кальцинатов), место крепления к кости (эрозии), состояние оболочки сустава (выпот, утолщение, кровоснабжение) - все моменты которые нужны для диагностики.

- МРТ - более обширная картина сустава, включая определение отека костного мозга.

Лечение: основного заболевания (разбирали здесь).

МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ - хронические аутовоспалительные заболевания, связанные с отложением в тканях избыточно накопленных веществ (кристаллы моноурата натрия (более известные, как мочевая кислота), пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция). Организм реагирует на такие запасы острым воспалительным процессом. Считается, что такая реакция предопределена генетическими причинами.

Проявления: острая боль в суставе с припухлостью и покраснением, нарастает в течение первых суток, может пройти самостоятельно, но не дольше чем за 2 недели. Характерны повторяющиеся атаки, при многолетнем процессе, отложения кристаллов (в частности моноурата натрия при подагре) видны визуально в виде мягких подкожных образований - тофусов.

Описан интересный клинический случай с огромным, но бессимптомным расширением локтевой сумки.

Диагностика:
“Золотой стандарт” - взять жидкость из сустава и посмотреть под микроскопом (клинические рекомендации по подагре от 2025г. предлагают это делать даже из сустава вне приступа, что звучит несколько негуманно). Метод хороший, но не всегда выполнимый).

Лабораторная диагностика:
подагра в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; мочевая кислота повышена, но может быть в норме,
вне приступа - СОЭ, СРБ в норме; мочевая кислота повышена.

пирофосфатная артропатия - в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; специфических лабораторных маркеров нет.

Инструментальная диагностика:
Рентгенография - в начальной стадии при подагре почти не дает информации; при длительном течении, когда кристаллы накапливаются внутри кости, их видно как четкие округлые образования - “пробойник ”.

При пирофосфатной артропатии иногда можно увидеть кальцификацию суставного хряща.

УЗИ - отличный метод для безопасной диагностики, признаком подагры является “двойной контур” - отложение кристаллов мочевой кислоты на суставном хряще, “снежная буря” - скопление кристаллов в суставной полости. Если это видно при исследовании, диагноз почти "в кармане", но, к сожалению, такая картина визуализируется не всегда.

При пирофосфатной артропатии - кристаллы, как правило, внутри хряща.
При гидроксиаппатитной артропатии - внутри мягких тканей вокруг сустава, как правило, сухожилия.

МРТ - обычно малоинформативно

Лечение: снятие приступа и устранение накопленных запасов кристаллов (применимо только для подагры).

СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) АРТРИТ - острое инфекционное заболевание сустава, возникающее в результате попадания в него патогенных микроорганизмов - через кровь (наиболее часто), лимфу или напрямую через раневую поверхность. Без своевременного лечения приводит к быстрому разрушение сустава и потери его функции.

Причиной в большинстве случаев является золотистый стафилококк (40-80%), в сустав он чаще попадает через кровь (70%).
Другими возможными возбудителями могут быть стрептококки, бруцеллы, грибки, а также микобактерия туберкулеза.

С микобактерией туберкулеза есть особенности, внелегочный туберкулез встречается редко, изолированный внелегочный туберкулез с поражением одного сустава еще реже, поэтому настороженность низкая, но на задворках сознания все равно должна присутствовать. Протекает атипично с хронической болью, когда не складывается впечатление об остром процессе; без эффекта от стандартной антибактериальной терапии. К моменту постановки диагноза уже может быть разрушение сустава.
Лечение заключается в подборе противотуберкулезных препаратов, как правило, на длительный срок.

Клинический случай туберкулезного поражения сустава, который продолжался на протяжении 5 месяцев и привел к деструкции сустава.

Проявляется: острая боль (в 81,7% случаев), покраснение, припухлость, ограничение движений в суставе, лихорадка (3,7% случаев).

очень похоже на микрокристаллические артриты

Акцентируем внимание на участки локальной травматизации в проекции локтя.

Диагностика: в каждом случае подозрительном на септический артрит необходимо делать пункцию сустава с исследованием полученной жидкости - бактериальный посев с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам, исключения кристаллов мочевой кислоты, определения клеточного состава.

При подозрении на внелегочный туберкулез - окрашивание на микобактерии туберкулеза, ПЦР и культуральное исследование на туберкулез.

Лабораторная диагностика - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (у 48%), повышение маркеров воспаления СОЭ, СРБ.
С-реактивный белок имеет большее прогностическое значение, быстрее повышается при бактериальной инфекции (встречается у 95% пациентов с септическим артритом).

может сбить с толку при наличии у пациента хронического аутовоспалительного заболевания или приема кортикостероидов.

Повышение прокальцитонина - более точный показатель бактериальной инфекции.

Инструментальная диагностика.

- Рентгенография - в основном для исключение перелома (если была травма), определения стадии деструкции сустава.

- УЗИ - видно наличие и количество жидкости в суставе, характер жидкости (однородная/неоднородная), целостность окружающих структур, усиление кровотока.

По УЗИ можно заподозрить септический артрит, но похожая картина встречается и других воспалительных заболеваниях.
УЗИ также необходима для точного удаления жидкости.

- МРТ - более точный метод диагностики, позволяет оценить состояние мягких тканей и костной ткани, увидеть отек кости, заподозрить остеомиелит.

Инфекционный артрит с остеомиелитом.

Лечение - антибиотики широкого спектра действия, после определения возбудителя - коррекция исходя из выявленного патогена.

Кто в зоне риска?
- пожилые люди с ослабленным иммунитетом;
- лица, с протезированным суставом;
- пациенты с ревматологическим заболеванием на фоне
- иммуносупрессивной (гормональной) терапии;
- пациенты с сахарным диабетом:
- пациенты на гемодиализе.
- лица замеченные в употреблении внутривенных наркотических средств в сомнительных эпидемиологических условиях.

Эпикондилит (латеральный / медиальный) - одна из самых частых причин боли в локте. Обращаются, как правило, люди в диапазоне 35-55 лет.

При эпикондилите воспаляется место прикрепления сухожилий к плечевой кости: общее сухожилие разгибателей в случае латерального эпикондилита (который снаружи) и общее сухожилие сгибателей при медиальном эпикондилите (который внутри).

По сути это тендинопатия - дегенеративные изменения сухожилий из-за микроповреждений.

*Общее сухожилие разгибателей состоит из нескольких сухожилий, особенно нагружаемым является короткий лучевой разгибатель запястья. Оно сложнее восстанавливается, т.к. состоит из сухожильной части, а не мышечной, и место прикрепления меньше).

Причины: повторяющиеся физические нагрузки или интенсивные резкие движения.

Проявляется: боль по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава, может иррадиировать до кисти, усиливается при движении; отмечается снижение силы хвата.

Диагностика:
Есть довольно простые тесты для выявления латерального/медиального эпикондилита, поэтому диагноз часто можно поставить клинически (например, тест Козена).

Для убедительности все же лучше получить инструментальное подтверждение, УЗИ для этого прекрасно подойдет, с его помощью можно оценить наличие воспаления, состояние связочного аппарата.

В случае сомнений можно сделать МРТ для лучшей визуализации синовиальных складок, оценки отека костного мозга.

Лечение:
Согласно данным литературы, может пройти само за 1-2 года, но все это время будет болеть, поэтому такой вариант обычно не устраивает.

Что используют в терапии?

ЛФК - эксцентричные упражнения (растяжение мышцы под действием внешних сил), растяжка, глубокий массаж.
Лучший выбор в категории “цена-качество”.

Физиотерапевтические методы лечения:
ударно-волновая, лазерная, низкочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов , ультразвук или импульсная магнитно-волновая терапия
- по результатам исследований оказывают слабое действие. Хотя стандартизации этих методов не проводилось (все используют разные приборы, с разной интенсивностью и продолжительностью).
Это же касается ортезов и тейпирования.

PRP (плазмотерапия) - результаты пока противоречивы, но есть результаты показывающие хорошее облегчение боли после ПРП (на 70% через 24 недели).
(Правда есть мнение, что любое введение иглы оказывает положительный эффект независимо от препарата).

Хирургия.
Применяется, когда не помогает ничего.
Проводят иссечение измененной нерастяжимой ткани.

Выводы неоднозначны.

*Есть старое исследование старое исследование (2002г.), где пациентов разделили на 3 категории:
-без лечения,
-физиотерапия (ультразвук, массаж, упражнения),
-инъекции стероидов
Наблюдали в течение года. От стероидов был самый быстрый эффект, но с высоким риском рецидива (положительный результат сохранился у 69%), физиотерапия дала лучший результат в долгосрочной перспективе (92%) по сравнению с выжидательной тактикой (83%).

Личное мнение практикующего врача.
Я практически не использую инъекции ГК при эпикондилите, да, можно получить быстрый хороший эффект, но дальнейшая картина его не оправдывает.

Лечение подбирается индивидуально исходя из интенсивности боли и ограничений качества жизни пациента, чаще всего это комплексный подход, который включает в себя:
- рекомендации по ЛФК (со специалистом) - эксцентрические упражнения,
- противовоспалительная терапия,
- физиотерапевтические методы лечения (HIL/SIS/УВТ),
- при недостаточной эффективности - локальная инъекционная терапия.

Следующие материалы будут про другие причины боли в локтевом суставе, их никак нельзя пропустить.

Раньше выходит материал, как принято, на тг

Совсем недавно в одном телеграм-канале про ревматологию прошел интерактив на основе реального случая, где выбиралась тактика по обследованию и лечению. Здесь решил опубликовать уже законченную историю.

Д - ревматолог П - мужчина, 57 лет.

Д: “Здравствуйте, проход…”,

П: “Значит так, в сентябре температура была, на следующий день жидкий стул, я таблетки пропил несколько дней, оно вроде лучше”.

Д: "Так".

П: "А потом, значит, через две недели рука опухла, затем колено, через неделю еще и на ногах эти штуки тоже, голеностопы".

Д: "Ого".

П: "Да, мне уколы выписали, потом таблетки, оно вроде чуток лучше, а вчера опять сильно".

Д: "Ни слова больше, мне все понятно.

Но сначала, по традиции, осмотр нужен, анализы, снимки. Что-то уже делали вам?”.

П: “Да, вот они, значит, кровь и рентгены колена и руки”.

Д: “Ага, СОЭ 45 мм/ч, креатинин 145 мкмоль/л, глюкоза 9,3 ммоль/л, СРБ отр., РФ отр., все остальное в норме. Странно, но ладно. На рентгеновских снимках что? Артроз, стадия 2, понятно. Раздевайтесь, будем смотреть”.

П: “Что снимать?”

Д: “Раздевайтесь полностью, будем все смотреть.

Так, в результате осмотра у нас небольшое увеличение шейных лимфоузлов до 1,1 см, безболезненных и не спаянных между собой; белый налет на корне языка, 3 кариозных зуба, расширение левой границы сердца на 0,2 см; 4 припухших сустава (левый лучезапястный, левый коленный, оба голеностопных) с болезненностью при пальпации и движениях; ограничения внутренней ротации и отведения в тазобедренных суставах, без болезненности при давлении на крестцово-подвздошные сочленения, сглаженный поясничный лордоз, ограничение прямого и бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника и плоскостопие”.

П: “Здорово, а УЗИ будете делать?”

Д: “Нет, УЗИ не выбрали. Но для подтверждения диагноза нужно другое дообследование”

П: “Что еще сдавать?”

Д: “Вам нужно сделать контроль общего и биохимических анализов крови,

досдать АНФ на НЕр2- клетках, АЦЦП и антиген HLA B27,

а еще антитела и посевы на кишечные инфекции: Yersinia ent., Salmonella ent., Campilobacter jejuni, Schigella flexneri,

к ним же ПЦР на хламидийный антиген, ну и МРТ крестцово-подвздошных сочленений”.

П: “Доктор, вы с ума сошли ?! Я это в поликлинике до следующей реформы здравоохранения буду проходить и то МРТ не дадут!”.

Д: “Здоровье в ваших руках, поверьте, это не самый большой список, ПЭТ КТ найти было бы сложнее…”.

Спустя неопределенное количество времени.

П: “Вот, держите, значит, все что вы хотели".

Д: “Отлично, так, что тут у нас. Хм, ну у нас сохраняются признаки воспалительного процесса по анализам крови, оно и понятно… хламидиоза у вас нет, с чем поздравляю…”

П: “Да, у моей жены к вам тоже вопросы появились”.

Д: “Это потом, потом… признаков кишечной инфекции нет, АНФ отрицательно, АЦЦП отрицательно, HLA B27 положительно… Ну-ка, а МРТ… /признаки артроза в крестцово-подвздошных сочленениях/, давайте снимки/диски, будет смотреть.”

Д: “Ну, что я хочу сказать, у вас "Анкилозирующий спондилит", причем уже поздний. Спина-то болит?”

П: “Да у кого она не болит?”

Д: “Ну вот, позвоночник был поражен давно, а теперь и суставы присоединились”.

П: “И что делать?”

Д: “Что делать, что делать…

Вот, держите, рекомендация по лечению, из препаратов длительно пейте вот этот основной препарат (ССЗ), он будет снимать боль в суставах, и этот пейте, он тоже основной (НПВП), будет снимать боль со спины. И не менее важное, вот рекомендация посетить врача/инструктора ЛФК, вот прямо по этой записи, очень важно тоже. Через месяц придете”.

Повторное посещение через 4 месяца.

П: “Вот оно, доктор, что-то мне, значит, особо лучше не стало”.

Д: “А вы терапию принимали? И почему так поздно пришли?”.

П: "Ну, принимал, конечно, только не две таблетки, а одну, и не ежедневно, а через день, оно желудок ведь садит и печень, одно лечишь, другое калечишь, как говорится".

Д: "Про ЛФК можно не спрашивать?"

П: "Да какое ЛФК? У меня на работе каждый день ваше ЛФК.

Что дальше-то делать?"

Д: “Как что делать? У вас совершенно несерьезный подход к своему состоянию, я целую статью прочитал как назначать препараты, зря что ли? Повторяйте то же самое и приходите через месяц”.

П: “Все понятно, доктор”.

На этом решении ветка с данным персонажем оборвалась, интерактив был закончен.

К слову сказать, совместными усилиями, была практически угадана реальная картина.

Повторный осмотр с данными дообследования, подтвердил на МРТ КПС активный узурированный двусторонний сакроилиит, замечены формирующиеся синдесмофиты, а также положительный ген HLA B27.

В итоге диагноз сформировался как “Анкилозирующий спондилит”.

В течение многих лет было поражение позвоночника, а с недавнего времени присоединилось воспаление суставов. Кишечную инфекцию, расценил как триггер, который привел к обострению.

Про само заболевание уже писал здесь.

Кому интересно начало истории, то здесь.

Обращается пациентка старшей возрастной категории с болью в области голеностопного сустава. Болит, когда наступает на ногу, сильно, уже в течение месяца, травму отрицает.
Принимает обезболивающие препараты с временным облегчением.
Сделан рентгеновский снимок голеностопного сустава, где, кроме умеренно выраженного артроза, ничего не находят, а также общеклинические анализы крови, тоже без значимых отклонений.

При осмотре болезненность в проекции ладьевидной кости, без отека и покраснения. По УЗИ без признаков воспаления в суставах и сухожилиях (нет выпота, утолщения оболочки и васкуляризации).

Ревматолог (мысленно): нет, ну вряд ли это артроз, он не должен болеть; на подагру тоже не похоже - мочевая кислота нормальная; для ревматоидного артрита, нет самого артрита; для анкилозирующего спондилита нет спондилита; волчанка? бруцеллез? она в городе живет, тут ни волков, ни коров; средиземноморская лихорадка? нет моря у нас; VEXAS? а может метастатический очаг? ой-ой-ой…

- Доктор, ну скажите уже что-нибудь?
- Секунду…
(Мысленно): так, тут нужно ПЭТ КТ, однозначно, а лучше ПЭТ МРТ, но у нас в городе его нет, а еще иммунологию на все существующие антитела и генетическое тестирование…
- Доктор?
- Сейчас, сложный случай, нужно обсудить с коллегой.
- Доктор, вы что нейросеть открыли?
- Она позиционирует себя как травматолог!
- Я, наверное, пойду.
- Подождите, сделайте хотя бы простое МРТ.

На следующий день.

- Вот, смотрите, я все-таки сделала МРТ.
-(Читает): перелом пяточной кости без смещения, отек костного мозга ладьевидной кости.
Ну вот, а я это самое и подозревал, у вас случился стрессовый перелом, ходили наверное много, остеопороз, вот он, тут же, понятно все.
- Что делать?
- Не ходить.
- Спасибо, доктор, я и так не могу.

Стрессовые переломы - это вид повреждения кости, когда причина не в одномоментной травме, а в повторяющихся нагрузках.

В группе риска лица, которые резко начали очень интенсивную и повторяющуюся нагрузку - подъем с дивана, ходьба по лестнице, прыжки через порог.
Особенно, если у индивидуума неправильная установка стопы (высокий/низкий свод стопы) или, чего доброго, сопутствующий остеопороз.

- Пациентка собрала все причины.

На ранних стадиях рентгеновское сканирование может не выявить перелом.

Основное лечение - полное ограничении нагрузки (совсем на наступать на ногу) в течение нескольких недель (обычно около 6).

При игнорировании, отек костного мозга может распространиться дальше.

- У пациентки случился перелом пяточной кости, но сохранялся двигательный режим “через боль”, отек с пяточной кости распространился на ладьевидную кость и может пойти дальше на клиновидные кости или привести к полноценному перелому.

Берегите себя.

P.S. прошел одни курсы, сказали нужно в ТГ ссылку на пикабу добавлять и за нейросеть текст писать, вроде так.