Не антидепрессантами едиными
Психические заболевания обогнали сердечно-сосудистые и рак, согласно исследованию журнала Lancet, в мире уже 1,2 млрд психически больных людей. Это примерно в два раза больше, чем 30 лет назад, причем тревожные расстройства и депрессия являются самыми распространенными диагнозами и менее 10% людей с тяжелой депрессией получают лечение.
Существует несколько видов лечения депрессии, но прежде чем их сравнивать, нужно упомянуть диагностику. В отличие от многих других заболеваний, надежных биомаркеров депрессии пока нет - нельзя сдать анализ крови или сделать снимок и однозначно поставить диагноз. Поэтому для ее диагностики в основном пользуются тестами, которые оценивают психологическое состояние пациента, а тяжесть или успех лечения оцениваются по числу баллов. На данный момент шкала Бека, Гамильтона и Монтгомери-Асберга являются самыми распространенными в клинической и научной практике и зачастую ответом на лечение считается снижение симптоматики на более чем 50% после 8 недель.
Антидепрессанты являются, пожалуй, самым распространенным способом лечения депрессии. Например, только в России потребление антидепрессантов выросло на 40% в последний год. К сожалению, только около половины пациентов отвечают на лечение антидепрессантами и около трети достигают полной ремиссии.
Так что же делать если антидепрессанты не помогают? Одним из самых распространенных альтернативных методов лечения является нейромодуляционная терапия. Мозг состоит из миллионов нейронов, чья активность и передача информации основана на электрических импульсах, влияние на эту активность с помощью электрических или электромагнитных полей лежит в основе нейростимуляции. Она бывает инвазивной, для которой требуется операция и вживление электродов, и неинвазивной, не требующей хирургического вмешательства. На данный момент именно неинвазивные методы являются основными.
Пролетая над гнездом кукушки частая культурная ассоциация с ЭСТ, собственно сама процедура не сильно изменилась: к голове прикладывается два стимулятора и через них пропускается ток. В случае МСТ, вместо электродов используется магнитная катушка.
Начнем с тяжелой артиллерии: электросудорожной терапии (ЭСТ)! ЭСТ предполагает подачу электрического стимула через электроды, размещённые на коже головы, что вызывает кратковременный генерализованный судорожный припадок. Чтобы минимизировать физические проявления судорог и возможные осложнения, процедура проводится под общей анестезией с предварительным введением миорелаксантов и обычно требуется около 6-12 повторений. ЭСТ остаётся одним из наиболее эффективных методов лечения депрессии: частота ответа на лечение составляет от 65 до 75%. Причем метод может быть особенно эффективен при наличии психотических симптомов, в случаях тяжелой депрессии, при высоких рисках суицида и у пожилых пациентов.
В целом ЭСТ безопасна и хорошо переносится. Частота сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов, связанных с процедурой, очень низка и сопоставима с рисками обычного общего наркоза. Однако на практике её применение нередко сдерживается стигматизацией, необходимостью общего наркоза и опасениями по поводу когнитивных побочных эффектов.
Локализация электрических полей, вызванных МСТ и ЭСТ. Воздействие МСТ гораздо локальнее, что позволяет избежать части побочных эффектов.
В качестве альтернативы ЭСТ была разработана магнитносудорожная терапия (МСТ), которая использует тот же механизм работы, но иной физический принцип воздействия. В случае ЭСТ электрический ток, проходя через кожу и череп, частично рассеивается, из-за чего воздействие оказывается на очень большую и плохо контролируемую область мозга. МСТ вместо этого использует магнитное поле, которое практически не ослабляется черепом и воздействует на клетки мозга гораздо локальнее. Это позволяет вызвать необходимый терапевтический судорожный припадок, при этом значительно снизив воздействие на структуры мозга, ответственные за память и когнитивные функции.
Из-за возможных побочных эффектов, необходимости анестезии и зачастую наблюдения в стационаре, конвульсивные терапии рекомендуется применять только в случаях тяжелой депрессии. Именно поэтому был разработан на сегодняшний день наиболее распространенный метод - транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). ТМС предполагает стимуляцию нейронов коры головного мозга с помощью сфокусированных импульсов магнитного поля, которые подаются снаружи через катушку-стимулятор, размещенную на коже головы.
В простейшем случае стимулятор размещается вблизи цели на глаз, но это не обеспечивает достаточной локализации, поэтому в идеале применяется нейронавигация: перед лечением пациент проходит МРТ, по которому реконструируется 3D модель мозга, на которой выбирается цель. Камера нейронавигации отслеживает маркеры, расположенные на голове пациента и стимуляторе, по которым оценивается их положение в пространстве. В последние годы получают распространение и роботы, которые автоматически могут компенсировать движения пациента и перемещать стимулятор между заранее заданными позициями.
ТМС-ЭЭГ: активность мозга записывается одновременно со стимуляцией и может быть проанализирована, как онлайн, так и офлайн. Например, слева показан типичный ответ на ТМС модуляцию: в среднем потенциал снижается около 100 мс (N100), потом повышается (P180).
Сама по себе ТМС не позволяет получить обратную связь от мозга, поэтому для оценки его активности во время стимуляции используется электроэнцефалография (ЭЭГ). Используя активность мозга можно стимулировать в наиболее подходящие моменты, например когда нейроны наиболее возбудимы. Так как подготовка полной ЭЭГ “шапочки” занимает достаточно долгое время, в основном это применяется при исследованиях, либо когда заранее известно, активность какой именно зоны будет служить ориентиром и необходимо всего несколько электродов.
Анатомическая "карта" зон, отвечающих за симптомы дисфории и тревоги и локализации прекунеуса как цели для стимуляции.
Депрессия не является однородным заболеванием, она характеризуется различными симптомами, которые можно распределить по спектру между дисфорией и тревогой. Последние исследования показывают, что за них отвечают специфичные отделы мозга, воздействуя на которые достигается снижение соответствующих симптомов. По сути, ТМС - это не лечение депрессии как таковой, а инструмент точечного воздействия на конкретные области мозга. А значит, меняя мишень, можно менять и заболевание. Например, воздействуя на прекунеус (зона, играющая роль в формировании памяти), можно замедлить прогрессию болезни Альцгеймера или ускорить восстановление после инсульта.
У всех неинвазивных средств стимуляции мозга есть один фундаментальный недостаток - самое сильное воздействие они оказывают на кору и влияние на подкорковые структуры в основном опосредованно. Субкортикальные играют критическую роль в функционировании мозга, например, таламус, который расположенная в центре мозга, выступает интегратором сенсорных и моторных сигналов. Нарушения в его работе вызывают как эмоциональные, так и двигательные расстройства.
Чтобы модулировать эти регионы, была разработана глубокая стимуляция мозга (Deep Brain stimulation, DBS), когда электрод вживляется рядом с мишенью, которая выбирается в зависимости от заболевания. В основном DBS используют для лечения моторных нарушений, например болезни Паркинсона, но иногда экспериментально применяют и в особо тяжелых случаях депрессии.
Крыска с вживленным светодиодом для оптогенетической стимуляции и схематичное изображение принципа работы ультразвуковой стимуляции.
Вообще, стимуляция мозга не ограничивается только способами, основанными на электрической активности. Например, существует оптогенетика: нейрональные клетки специально генетически модифицируют так, что они реагируют на свет с определенной длиной волны , в результате можно их активировать осветив нейроны светом заданного цвета. Способ требует как модификации клеток, так и вживления светодиода в мозг через оптоволокно, поэтому применяется только в экспериментах на животных. Также в последнее время активно развивается стимуляция с помощью ультразвука, которая, в отличие от ТМС, позволяет воздействовать как на поверхностные, так и на глубинные структуры мозга (и уже было одобрена для лечения тремора при болезни Паркинсона).
Итак, стимуляция мозга помогает при различных заболеваниях, но почему и какой механизм воздействия? Ключевую роль здесь играет нейропластичность - способность мозга перестраивать связи между нейронами в зависимости от активности. Когда два нейрона активируются одновременно и достаточно часто, связь между ними укрепляется, этот принцип кратко формулируется как: “нейроны, которые активируются вместе, связываются вместе”. Верно и обратное: редко используемые соединения ослабевают. Именно физические соединения групп нейронов составляют структурную сеть мозга, которая лежит в основе функциональной связности - взаимодействия различных зон между собой. При ментальных заболеваниях в целом и депрессии в частности именно функциональная связь зачастую нарушена, а искусственно вызванная активность запускает процесс пластичности и переконфигурацию структурных связей, тем самым нормализуя функциональную.
Описанные мною способы применяются только при клинически диагностированной депрессии, причем достаточно серьезной. При легкой степени, первой линией лечения могут являться физические тренировки или, в случае сезонной депрессии, световая терапия. Так что качаем бицепс, трогаем траву и следим за своей кукухой, она у нас одна!
