Профилактика боррелиоза⁠⁠

Случаются в жизни не радостные моменты, когда находишь на себе присосавшегося клеща. Топаешь в больницу, клеща снимают, на анализы его отправляют и получаешь на руки результат «в клеще обнаружена ДНК borrelia burgdorferi». И с мыслями «Вот я и заболел» идешь к врачу за рекомендациями.

Но вот вы у врача и вашему вниманию варианты рекомендаций: Принимайте Доксициклин 10 дней, принимайте Доксициклин 5 дней, примите Доксициклин однократно 200мг, принимайте Азитромицин/Амоксиклав, ничего не принимайте и идите уже отсюда.

Кто прав?

Предлагаю рассмотреть схемы профилактики по странам: Россия, Европа (Великобритания, Германия), США.

• РФ, клинические рекомендации по профилактике Боррелиоза, октябрь 2025г.

В прошлых рекомендациях неизвестного года (не был указан почему-то) доксициклин назначался по 100мг 1 раз в день 5 дней (сейчас 2р/д), не было рекомендации по продлению курса до 10 дней в случае, если пациент обратился позже, чем через 5 дней после укуса, но такие рекомендации были в достаточно большом обучающем модуле по боррелиозу от 2014 года, видимо их снова решили вернуть, хотя, для меня они выглядят сомнительно 🤷

На чем же основаны данные рекомендации. Сразу скажу, масштабных исследований, выходящих на международный уровень, не было. Из самого раннего, что мне удалось найти, это Э.И. Коренберг «Профилактика боррелиоза у лиц, укушенных зараженными клещами» 1996г. В этом исследовании клещи проверялись на наличие боррелий, группа доксициклина (100мг 2р/д 3-5 дней) 261 человек, заболело 3 человека, контрольная группа, которая ничего не принимала, 97 человек, заболели 12 человек, результат: снижение заболеваемости в 11 раз. Так же есть отдельные сообщения из областей о том, как у них снижалось общее количество болеющих за год на фоне профилактики доксициклином и насколько мал процент заболевших после профилактики. В общем, можно заметить, что тренд на обследование клещей был аж с 1996 года, как и назначение антибиотикопрофилактики.

• RKI «Национальный институт общественного здоровья Германии (Институт Роберта Коха)» и UKHSA «Агентство безопасности здравоохранения Великобритании»

Это скрины с соответствующих сайтов из разделов по профилактике боррелиоза. Если кратко, то ни в Великобритании, ни в Германии не рекомендуется профилактика после укусов клещей. Это относится и к другим европейским странам (Франция, Италия, Чехия). Это не значат, что в этих странах ее совсем не проводят, возможно есть индивидуальные случаи, но в стандартные рекомендации она не входит. Кто рекомендует профилактику? Нидерланды.

Есть ли исследования у европейцев по эффективности профилактики доксициклином? Есть. Проводили Нидерланды в 2021 году. Собрали 1689 укушенных, клещей на наличие боррелий не проверяли, 1041 принимали Доксициклин однократно, заболело 10 человек, 648 не принимало, заболело 19 человек. Снижение риска заболевания на фоне однократного приема 200мг доксициклина на 67%.

Почему не проверяют клещей? Я думаю, уже прочитали, то, что написано на скриншоте с сайта Института Коха в Германии: есть боррелия – не факт, что передастся человеку, нет боррелии – а не факт, что ее реально нет. Да и вообще-то это дорого.

Почему не проводят профилактику? Объясняют обычно так: слишком многих надо профилактировать, чтобы реально помочь одному человеку, риск заражения в целом очень низкий, делать всем клещам ПЦР, чтобы найти зараженного клеща – дорого и получится слишком много ненужных анализов для нахождения одного потенциально заразного. Все это нерационально. Поэтому мы не будем делать ничего. Логично? Ну, возможно.

Но по поводу ПЦР все-таки хотелось бы отметить, что чувствительность у метода достаточно высокая, то есть, если реально есть боррелия, то он может ее найти в 70-98% случаев. А если клещ сидел на человеке более трех суток, то риск заражения стремится к 100%. Поэтому, если объединить два подхода, то можно найти человека, которому профилактика реально может понадобиться. Ну а если ПЦР ложно отрицательная, то что? Ну так вы в принципе не рекомендуете профилактику и это для вас, как бы, не проблема, что кого-то вы пропустили. Здесь все в итоге упирается в деньги и рациональность. К тому же, европейские специалисты пишут, что боррелиоз легко диагностировать на ранней стадии, на которой заболевание хорошо поддается лечению антибиотиками, поэтому не стоит переживать, все под контролем. Однако в то же время можно найти следующие статьи на PubMed: «Увеличение распространения боррелиоза в Европе» от 2022г.: «Еще один факт, о котором стоит упомянуть, заключается в том, что в диагностике этого заболевания все еще существуют значительные пробелы, учитывая его разнообразное и необычное проявление. Диагностика осложняется отсутствием надежных методов выявления острой инфекции, трудностями в дифференциации перенесенного и текущего заболевания, а также невозможностью отслеживать реакцию на лечение». А в другой статье (Дания, 2022г) жалуются, что врачи первичного звена не могут распознать нейроборрелиоз, что приводит к задержкам диагностики на 24 дня, а это в свою очередь приводит к сохранению остаточных жалоб после лечения и ухудшает качество жизни переболевших. То есть, можно этого избежать, если вовремя диагностировать. В общем, если поискать, то можно найти статьи про сложности диагностики и рост заболеваемости в Европе. Может быть, все-таки всё не так просто с боррелиозом?

• США. Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA), Американская академия неврологии (AAN) от 2020-2021гг.

Все чётко. Но откуда взялось это «200мг однократно». Все основано на единственном исследовании 2001 года, где взяли 482 укушенных, разделили на две группы практически поровну, одним давали доксициклин, а вторым сахарок. Проявление болезни в виде мигрирующей эритемы (МЭ) и в виде сероконверсии (выявление IgG и IgM с помощью ИФА и Иммунного блоттинга) оценивали через 3 и 6 недель после укуса. В группе доксициклина 1 заболевший, в группе сахарка 8. Снижение риска инфицирования на 86%. Однако у данного исследования есть свои спорные моменты, которые четко описаны в одной канадской статье от 2019 года. Самые основные из них: малый срок наблюдения (проявления болезни могут быть и через 6 недель), широкий доверительный интервал от 25 до 98% (то есть, при воспроизведении данного исследования результаты могут быть где-то в этом промежутке, большая неопределенность), из группы доксициклина в процессе наблюдения было отсеяно где-то 26 человек (не тот клещ, не то время присасывания, а кто-то просто не дошел до последнего контрольного исследования) и, если бы хоть у кого-то появились признаки заболевания, то результат исследования значительно поменялся бы. Еще +1 или 2 заболевших среди выбывших из группы доксициклина и снижение риска было бы уже не на 86, а на 60-75% (кстати, стало бы похоже на результат Нидерландов). Однако, несмотря на все это, в Канаде тоже используется профилактика с помощью 200мг доксициклина однократно.

Имеет ли данный подход к профилактике право на жизнь. Имеет. Снижение риска даже на 60-75%, мне кажется, хороший результат.

Можно ли такой подход использовать в РФ?

У нас есть официальные рекомендации и по идее мы должны их придерживаться, но многие врачи рекомендуют однократный прием 200мг доксициклина или ориентируются по времени присасывания или говорят, что ПЦР клеща делать не нужно. Лично мое мне, что есть парочка НО, которые не дают полностью перенести опыт США на РФ.

В США есть эндемичные по боррелиозу районы с зараженностью клещей в пределах 30% и гиперэндемичные районы, в которых зараженность клещей может доходить до 50-80%, но эти районы известны. Россия эндемична практически вся, грубо говоря, там, где есть лес, район эндемичен и зараженность клещей тоже может быть от 30 до 50%, а где-то может и больше, а где-то меньше. Поэтому подход с эндемичными зонами не очень подходит. Присасывание более 36 часов. В целом можно использовать, однако есть один момент – клещи у нас разные. В США черноногий, а у нас лесной и таежный (в Европе в основном только лесной). Скорость передачи боррелий может зависеть от того, в какой форме боррелиозная инфекция протекает у клеща. Бывают генерализованные формы, когда боррелии везде и в слюнных железах тоже, тогда передача может происходить быстрее. В обычном состоянии боррелии находятся только в кишечнике и попадают в слюнные железы и далее к человеку не сразу, а как раз через 2-3 суток. По некоторым очень ограниченным данным генерализованные формы чаще встречаются у таежных клещей. Этот момент требует исследований, но их нет, к сожалению. Поэтому серьезно опираться на данную информацию нельзя, но задуматься стоит. И чтобы применять подход, как в США, надо провести подобное исследование в РФ, со здешними клещами, так сказать.

У всех свои плюсы и минусы. Давать АБ всем подряд не вариант – формирование устойчивых форм бактерий, побочные эффекты препарата, вплоть до клостридиального колита.Поэтому нужно найти какое-то усредненное между риском и пользой решение. В итоге Европа просто не дает никакие АБ, приходите, когда заболеете, Россия сортирует таких пациентов с помощью ПЦР, а США сортирует по виду клеща, времени присасывания и эндемичности района.

По поводу длительности профилактики 1 день – 5 дней. Что лучше, что хуже? 1 день – меньше побочек с доказанным снижением риска от 67% до 86%. 5 дней – больше побочек, насколько происходит снижение риска масштабными исследованиями не доказано, но уж точно эффективность не меньше указанной при однократном приеме, в целом в российской медицинской литературе можно встретить цифру в 99% эффективности.

Лично я пользуюсь рекомендациями РФ. Если их когда-нибудь поменяют на 200мг доксициклина однократно, значит буду рекомендовать 200мг однократно, но пока работаем с тем, что есть)

* Данным постом никого не пыталась в чем-то убедить или переубедить, просто поделилась подходами к профилактике и своими мыслями на тему.